リムーバブル依頼書リムーバブル依頼書　　　　　
※　本文を印刷、記入し記憶装置と一緒にお送りください。      
◆　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      
◆　ご記入日　　　年　　　　月　　　　日      
◆　お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印      
◆　会社名　　　　　　　　　　　部署名　　 　　　役職名      
◆　ご請求先名      
◆　ご住所　　□　自宅　　□　会社名  
 〒　　　　−　　　　　　　　都道府県      
◆　ご連絡先　　□　自宅　　□　会社名 
○　ＴＥＬ　　　−　　　−　　    ○　携帯　　　　−　　　−      　　
○　ＦＡＸ　　　　　　　−　　　　　　−　
○　Ｅ ｍａｉｌ      ご使用環境　（おわかりになる範囲で結構ですので下記の項目をご記入下さい。）      
◆　ご使用ＰＣのメーカー名および機種　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）      
◆　ご使用のＯＳ      　　　□Windows3.1 □Windows95 □Windows98 or 98SE or ME　　 
□Windows2000 □WindowsNT(Ver　　　)□WindowsXP □Windows10 □WindowsVista □Windows8.1
●フォーマット形式・パーテイション数   □ＦＡＴ１６　□ＦＡＴ３２  □NTFS　□ビデオ用 □不明      　　　
◆パーテイション数　（　　　　　　 ）      
◆　メディアの種類      　　□MO　　　□DVD-RAM　□PD　　　　　
◆容量（　　　　　　　B ）　　　　　
◆ご依頼枚数（　　　　　　　枚　）
      消失データに関する事項　（　詳しくお書き下さい。 ）      
◆　消失日　（ 削除やフォーマット等でアクセス不能となった月日 ）
　　　　　　年　　　　月　　　　日      
◆　リカバリーして欲しいデータ名　（ フォルダ名、ファイル名、ファィルの種類 ）      
◆　消失状況      　　□メディアを認識しない。　□フォーマットを要求される　□削除した。
   □フォーマットした。　□突然アクセスしなくなった。      　
詳細      
◆　消失後の処理 
□損失後もその装置にデータを書き込みを行った。□最適化を行った。□FDISKを行った。
□アクセスしなかったのでスキャンデスクを行った。□他のPCに接続し試してみた。
□何も行っていない。      
データ用書き込みデータメディアの種類　（必ず記入の事）      
◆　希望データメディアの種類
□ご依頼品と同じメディア　□CD-R　□DVD-R　
ご連絡、送付先　ご連絡、送付先
「データーリカバリー研究所」　
〒283-0016　千葉県東金市菱沼382−3
電話　0475-58-7710　Fax (020)4669-3467　　
E-Mail： cybernetjp@gmail.com

◆依頼される前に最後の確認◆　省略不可能 
この書名をいただかないと作業を致しません。
お客様がこの依頼書と調査金額を同封し、データーリカバリー研究所に
調査作業（復旧出来るか出来ないかをお調べする作業です）を一任する事に同意致します。
いかなる場合でも調査作業料金の返却等の要求は申しません事をここに署名捺印致します。
	
	
	　　　年　　月　　日

	署名：　　　　　　　　　　　捺印：　　　　印